Comment lutter contre les fraudes d’entreprises au détriment de la Sécurité sociale et de l’argent public ? Les Etats-Unis sont souvent cités en exemple pour leur efficacité économique. Il est vrai que beaucoup d’évolutions outre-Atlantique précèdent les tendances et réformes sur le Vieux Continent, même si elles ne sont pas toujours des modèles de réussite. Les recherches d’optimisation du système de santé américain et la lutte contre ses dérives en fournissent une illustration éclairante pour endiguer les abus coûteux pour notre sécurité sociale.

Pour lutter contre les fraudes d’entreprises au détriment des finances publiques, notamment les fraudes de prestataires de santé au détriment de la sécurité sociale, la France pourrait s’inspirer de la loi américaine incitant les citoyens à dénoncer les pratiques frauduleuses en leur attribuant un bonus sur les pénalités infligées aux tricheurs. (photo © GPouzin)

Est-ce un héritage culturel européen ou une mutation propre au modèle américain de libre entreprise ? Depuis leur caricature dans Lucky Luke, les Français connaissent la surenchère des bonimenteurs pour vanter les mérites d’élixirs aux vertus douteuses, à des consommateurs en mal de bien-être. Aujourd’hui, la publicité pour les médicaments à la télé ne vaut pas mieux. La compétitivité du marché américain a aussi stimulé l’innovation. Le mélange de ces ingrédients aboutissant à un des systèmes de soins les plus en pointe en terme de recherche médicale, mais aussi un des plus coûteux, inéquitable et inefficace de la planète.

Le poids des dépenses de santé sur l’économie est 1,5 fois plus élevé aux Etats-Unis qu’en France. En proportion de leur richesse nationale, les Américains dépensent chaque année 50% de plus que les Français pour leur santé, sans que cela s’avère vraiment payant. Au final, alors que les Américains dépensent plus que tout le monde pour leur santé, leur espérance de vie moyenne ne dépasse pas 78,62 ans, soit presque quatre ans de moins que celle des Français (82,30 ans), ce qui les place tout juste au 40^ème rang mondial en terme de longévité, derrière la Bosnie ou Porto Rico.

Résultat, en comparant un ensemble de paramètres, les Etats-Unis se retrouvaient aussi en queue de peloton des pays développés selon le classement de l’Organisation mondiale de la santé (publié dans son World Health Report pour 2010, jamais réédité mais beaucoup copié depuis).

Certes, la prolifération des armes à feu contribue à ce triste score, en tuant plus de 30 000 personnes par an aux Etats-Unis, soit 30 fois plus qu’en Europe. Mais plus que cette exception culturelle, ou d’autres facteurs défavorables pour la santé des Américains, la gestion de leur système de santé et d’assurance maladie reste la clé de son rapport qualité/prix.

Le contrôle du coût des soins détourné au profit des assureurs

Sur ce plan, le phénomène d’agrégation des prestations de santé avec les prestations d’assurance santé illustre assez bien les dérives que peut générer un environnement privé, motivé par la rentabilité financière. Au cours des années 1990, les Etats-Unis ont ainsi bénéficié d’un vaste développement des HMOs, les health management organizations, c’est-à-dire des groupes de gestion de santé intégrant des prestataires de soins avec leurs assurances.

Quand on gère une assurance complémentaire santé, on a intérêt à ce que les soins remboursés aux assurés soient le moins cher possible. Pour préserver leurs profits, les assureurs doivent donc contrôler au mieux les prix des soins, quitte à devenir eux-mêmes prestataires de soins pour en maîtriser et en mutualiser les coûts.

Tant qu’ils ne sont qu’assureurs, les assureurs s’efforcent effectivement de serrer au maximum les prix des soins qu’ils remboursent. Mais une fois devenus prestataires, ils ont parfois intérêt à conserver les marges confortables de ces activités.

La déontologie financière n’étant pas meilleure outre-Atlantique qu’ailleurs, certains ont été tentés d’augmenter les prix des soins, en les répercutant sur les tarifs des assurances, pour augmenter mathématiquement leurs profits, sur le dos des assurés et de la sécurité sociale.

Une telle dérive des prix a été vérifiée, et même quantifiée. Dans une récente étude publiée par la revue Health Affairs, deux chercheurs ont étudié les tarifs facturés sur des milliers d’articles et de prestations par 4483 hôpitaux référencés auprès des organismes Medicare et Medicaid. Ils ont ainsi découvert que les cinquante hôpitaux privés les plus gourmands d’Amérique facturaient en moyenne leurs prestations 1013% de plus que le tarif payé par Medicare, soit onze fois plus cher que le tarif de remboursement, tandis que la surfacturation moyenne des 4433 autres par rapport aux tarifs sécu était de 340%, soit 4,4 fois plus cher !

Les 50 hôpitaux les plus chers d’Amérique appartiennent principalement à des groupes cotés à Wall Street, comme Hospital Corporation of America (HCA), le premier groupe hospitalier privé du monde, ou Community Health Systems, qui possède près de 200 hôpitaux dans une trentaine d’états. Parmi des exemples de dépassement de tarifs, un hôpital de Floride (le North Okaloosa Medical Center, à Crestview) facturait près de 80 000 dollars pour le traitement d’une hémorragie remboursé 5 000 dollars par Medicare. La Floride est réputée complaisante avec ces pratiques. L’actuel gouverneur de Floride, Rick Scott, lui-même ex-PDG du groupe d’hôpitaux privés Humana, avait dû démissionner en 1997 en marge d’une enquête pour fraude à la sécurité sociale Medicare, rappelle un article du Centre pour l’intégrité publique (Publicintegrity.org). Dès 1991, Humana s’était fait pincer à facturer 143,25 dollars des seringues achetées 80 cents.

Les groupes privés de santé intégrés alimentent l’inflation des dépenses

De telles dérives explique certainement une partie du dérapage des dépenses de santé observé depuis quelques années aux Etats-Unis. Hors inflation, le poids des dépenses de santé a grimpé de près d’un tiers en 9 ans, passant de 13,4% du PIB en 2000 à 17,7% en 2009.

Si beaucoup d’apriori sur la compétitivité des Américains sont infondés, il faut saluer leur esprit pragmatique pour explorer des solutions créatives de lutte contre ces dérives préjudiciables aux consommateurs comme à l’argent public.

Depuis 2009, les USA ont ainsi mis en place un système pour motiver tous les citoyens à dénoncer aux autorités des fraudes qu’ils auraient observées, au détriment des organismes de sécurité sociale Medicare et Medicaid, ou de toute autre agence bénéficiant de subventions publiques.

« Depuis janvier 2009, le ministère de la justice a ainsi recouvré au total plus de 23,9 milliards de dollars par le biais de procédures contre les fraudes d’entreprises, dont plus de 15,2 milliards récupérés dans des affaires impliquant une fraude contre les systèmes de soins fédéraux », selon un récent communiqué du Department of Justice (DoJ).

Dans une affaire récente, deux laboratoires de tests cardiovasculaires, accusés de corruption médicale pour augmenter les analyses inutiles, ont été condamnés à 48,5 millions de dollars grâce à leur dénonciation par des lanceurs d’alerte. « Les démarches des lanceurs d’alerte sont un outil précieux pour rendre les fournisseurs de soins responsables des pratiques frauduleuses et abusives », a déclaré Bill Nettles, le procureur de Caroline du Sud, à propos de cette affaire d’autant plus intrigante qu’elle implique un Français, l’ex-PDG de Singulex, un des laboratoires d’analyses médicales mis en cause.

Aux Etats-Unis, une loi « anti pots-de-vin » (Anti-Kickback Statute) interdit d’offrir, de payer, de solliciter ou de recevoir des rémunérations pour inciter à des prescriptions ou des services couverts par des organismes de protection sociale financés par l’état fédéral. Cette loi vise à prémunir le jugement thérapeutique des médecins de toute corruption par des incitations financières inappropriées, afin qu’il reste motivé par l’intérêt supérieur des patients, c’est-à-dire leur santé.

Or, HDL, Singulex et Berkeley incitaient des médecins à prescrire des analyses à leurs patients, en leur payant des frais administratifs de 10 à 17 dollars par prescription et en exonérant les patients des tiers payant et de leurs remboursements.

Témoins de ces pratiques, les docteurs Michael Mayes, Scarlett Lutz, Kayla Webster et Chris Reidel, les ont dénoncées en lançant des procès qui tam, c’est-à-dire des plaintes déposées en tant que lanceurs d’alerte dans le cadre de la loi sur les fraudes d’entreprises. Selon cette loi, des citoyens peuvent saisir la justice au nom du gouvernement pour des fraudes d’entreprises et partager les sommes récupérées. La part de la transaction revenant aux lanceurs d’alerte reste à préciser. La loi permet aussi à l’Etat fédéral d’intervenir dans ces procès et de reprendre la plainte à son compte, comme il l’a fait en partie dans ces trois procédures. Deux des procédures accusent séparément Philippe Goix, l’ex PDG de Singulex, et Quest Diagnostics Inc., société mère de Berkeley, d’être responsables des malversations.

« Quand les entreprises de santé s’enrichissent en versant des pots-de-vin aux médecins, elles nuisent à la confiance des patients dans le fait que les décisions médicales sont motivées des raisons scientifiques, et pas par des raisons financières », a déclaré Vincent Cohen, procureur du district de Columbia. « Ces pots-de-vin pénalisent aussi les contribuables car ils font grimper le coût des régimes de santé fédéraux avec des tests sans utilité médicale. Cette transaction significative montre notre détermination à travailler avec les lanceurs d’alerte et nos partenaires fédéraux pour défendre l’intégrité du système de santé contre les arrangements illégaux qui défavorisent les patients et les contribuables », conclut-il.

Les soins inappropriés et les médicaments douteux existent de longue date

Bien longtemps avant l’existence de ces lois et de cet épisode, de multiples affaires avaient déjà mis en doute la pertinence de soins ou traitements ayant plus d’intérêt pour leurs prestataires que pour la santé des patients et l’argent public.

Une fois n’est pas coutume, une de ces affaires avait concerné un médicament développé par un autre Français, le docteur Philippe Pouletty, plus connu aujourd’hui comme gérant des fonds d’investissements de Truffle Capital et promoteur de Carmat, l’inventeur d’un cœur artificiel révolutionnaire, mais bien moins fiable que celui de son concurrent Syncardia. A l’époque à la tête de SangStat, une start-up de la Silicon Valley développant un médicament contre les rejets de greffes baptisé SangCya, il avait obtenu son autorisation de commercialisation par la FDA à l’arraché, fin 1998, après une dizaine de modifications de son dossier pour lever les doutes de l’autorité américaine sur son médicament. Et les conditions de cette autorisation avaient été tellement louches que la Food and Drug Administration avait finalement ordonné le retrait du marché de ce médicament vingt mois plus tard, à l’été 2000.

Bien sûr, on ne sait pas si les pratiques des labos et autres prestataires de soins lèsent autant les patients et organismes de sécurité sociale en France qu’aux Etats-Unis. Mais si nos dirigeants soupçonnaient un risque de fraudes d’entreprises au détriment de l’argent public, il existe une solution pour l’endiguer. Il suffirait, comme aux Etats-Unis, d’adopter en France une loi motivant les lanceurs d’alerte par une prime sur les fraudes qu’ils dénoncent.